Приложение № 14
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 05.05.2014 № 3166
Уведомление
о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)* в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 “О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)”, постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 “Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения”, вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

от	“		”		20		г. №		и приказом Росздравнадзора (территориального органа	

Росздравнадзора) от		20		г. №		

приостановить с	“		”		20		г. действие лицензии на осуществление медицинской	

деятельности №		от		,	

предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):  

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):

ИНН  

ОГРН  

наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):

на срок исполнения вновь выданного предписания до		20		г.	

Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора				
	(Ф.И.О.)		(подпись)	
Исполнитель  
(Ф.И.О., телефон)