Приложение № 10
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 05.05.2014 № 3166
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра “Сколково”)* по заявлению лицензиата
В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 “О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)”, постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 “Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения”, приказом Росздравнадзора

(территориального органа Росздравнадзора) от		20		г. №		и на основании заявления	

лицензиата о прекращении медицинской деятельности от		20		г. регистрационный входящий	
№  

прекратить с		20		г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности	

№		от		,	
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):

ИНН  

ОГРН  

Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора				
	(Ф.И.О.)		(подпись)	
Исполнитель  
(Ф.И.О., телефон)