Приложение № 1
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 05.05.2014 № 3166
Регистрационный номер		от		
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган Росздравнадзора)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра “Сколково”)*
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан			
		(наименование органа, выдавшего
документ)	
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
		Адрес			
			
7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе	Выдан			
		(наименование органа, выдавшего
документ)	
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
9	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности		
10	Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Медицинская деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата			
		Номер			
			
12	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, – в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”:	
12.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ	

		Дата			
		Номер			
			
12.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ	
					
		Дата			
		Номер			
			
12.3	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	
13	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)		
14	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
	
15	Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе (лично)
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа	

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
“		”		20		г.		
							(подпись)	
М.П.