Приложение № 5
к приказу ФМС России от 28 июля 2014 г. № 450
(в ред. Приказа ФМС России от 20.07.2015 № 348)
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ
О НАЛИЧИИ У ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ВОСЕМНАДЦАТИ ЛЕТ ЛИБО ОГРАНИЧЕННОГО В ДЕЕСПОСОБНОСТИ, ИНОГО ГРАЖДАНСТВА ЛИБО ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИЛИ ИНОГО ДЕЙСТВИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО НА ЕГО ПОСТОЯННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ИНОСТРАННОМ ГОСУДАРСТВЕ, ПОДАВАЕМОГО УПОЛНОМОЧЕННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ВОСЕМНАДЦАТИ ЛЕТ ЛИБО ОГРАНИЧЕННОГО В ДЕЕСПОСОБНОСТИ

В  
(наименование территориального органа ФМС России

или его структурного подразделения)
Уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного
в дееспособности, иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого уполномоченным представителем законного представителя гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности
Я,  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения,

серия, номер, дата и орган выдачи паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, либо серия, номер документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина на территории Российской Федерации и признаваемого Российской Федерацией в этом качестве, дата и кем выдан,
	,
адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания, в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)
будучи уполномоченным представителем законного представителя  
сведения о законном представителе (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения,

серия, номер, дата и орган выдачи паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, либо серия, номер документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина на территории Российской Федерации и признаваемого Российской Федерацией в этом качестве, дата и кем выдан
сообщаю о гражданине Российской Федерации, не достигшем возраста восемнадцати лет либо ограниченном в дееспособности,

(фамилия имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет, либо лица, ограниченного в дееспособности)
следующие сведения:
1) место жительства  
(почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания, 

в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста четырнадцати лет, предусмотренный Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 г. № 444 “О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации”

(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве   

	;

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве

	;

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа  

	;

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения)
	.

Отрывная часть бланка уведомления
о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемое уполномоченным представителем законного представителя гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии),

серия, номер, дата и орган выдачи паспорта гражданина Российской Федерации или иного

документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории

Российской Федерации, либо серия, номер документа, удостоверяющего личность
	,
иностранного гражданина на территории Российской Федерации и признаваемого 
Российской Федерацией в этом качестве, дата и кем выдан)
будучи уполномоченным представителем законного представителя

(фамилия, имя (имена),

отчество (при наличии) законного представителя)
лица, не достигшего возраста восемнадцати лет, либо лица, ограниченного в дееспособности  

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
подал(а) в  
(наименование территориального органа ФМС России 

или его структурного подразделения)
уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы

уполномоченного должностного лица территориального органа

ФМС России или его структурного подразделения либо работника организации

федеральной почтовой связи)
“		”		20		г.		
			(подпись должностного лица, 
принявшего уведомление)	
(отметка органа, принявшего уведомление)

Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, доверенности, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате, документа, удостоверяющего личность законного представителя, документа, подтверждающего права законного представителя 1, а также документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления,

на		л.	

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.				
	(подпись уполномоченного представителя)		(инициалы, фамилия уполномоченного представителя)	
Уведомление принял  	,
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа ФМС России или его структурного подразделения 
либо работника организации федеральной почтовой связи)
“		”		20		г.				
							(отметка органа, принявшего уведомление)		(подпись должностного лица, принявшего уведомление)	
Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
уполномоченного представителя)		(подпись уполномоченного представителя)	

“		”		20		г.	

1 Свидетельство о рождении ребенка либо акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя.