Приложение № 4
к приказу ФМС России от 28 июля 2014 г. № 450
(в ред. Приказа ФМС России от 20.07.2015 № 348)
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ
О НАЛИЧИИ У ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНОГО ГРАЖДАНСТВА ЛИБО ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИЛИ ИНОГО ДЕЙСТВИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО НА ЕГО ПОСТОЯННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ИНОСТРАННОМ ГОСУДАРСТВЕ, ПОДАВАЕМОГО ЕГО УПОЛНОМОЧЕННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ

В  
(наименование территориального органа ФМС России

или его структурного подразделения)
Уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство
или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемое его уполномоченным представителем
Я,  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения,

серия, номер, дата и орган выдачи паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, либо серия, номер документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина на территории Российской Федерации
и признаваемого Российской Федерацией в этом качестве, дата и кем выдан,
	,
адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания, в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)
будучи уполномоченным представителем  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии),
	,
дата и место рождения гражданина Российской Федерации)
сообщаю о нем следующие сведения:
1) место жительства  	;
(почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания, в случае отсутствия места жительства
и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации  
(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)
	;

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве 
	;

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве  	;

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа  	;

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения)  	.

Отрывная часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемое его уполномоченным представителем
	,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, либо документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина на территории Российской Федерации и признаваемый Российской Федерацией в этом качестве  	,
(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)
будучи уполномоченным представителем  
(фамилия, имя (имена), 

отчество (при наличии), дата и место рождения гражданина Российской Федерации)
подал(а) в  
(наименование территориального органа ФМС России или его структурного подразделения)
уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял  	.
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа ФМС России или его структурного подразделения либо работника организации федеральной почтовой связи)

“		”		20		г.		
(отметка органа, 
принявшего уведомление)		(подпись должностного лица, принявшего уведомление)	

Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, доверенности, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате, а также документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего

уведомления, на		л.	

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.				
	(подпись уполномоченного представителя)		(инициалы, фамилия уполномоченного представителя)	
Уведомление принял  	,
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа ФМС России или его структурного подразделения либо работника организации федеральной почтовой связи)
“		”		20		г.				
							(отметка органа, принявшего уведомление)		(подпись должностного лица, принявшего уведомление)	
Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) уполномоченного представителя)		(подпись уполномоченного представителя)	

“		”		20		г.