Приложение № 1
к приказу ФМС России
от 28 июля 2014 г. № 450
ФОРМА
уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

В  
(наименование территориального органа

ФМС России или его структурного подразделения)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве
Я,  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения)

	,

сообщаю о себе следующие сведения:
1) место жительства  
(почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания,
	;
в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации  
(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)
	;

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве 

	;

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве  

	;

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа  

	;

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения)  

	.

Отрывная часть бланка уведомления
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации  
(вид документа,

серия, номер, дата и кем выдан)
	,

подал(а) в

(наименование территориального органа ФМС России

или его структурного подразделения)
уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы

уполномоченного должностного лица территориального органа

ФМС России или его структурного подразделения
	.
или работника организации федеральной почтовой связи)
“		”		20		г.		
	(отметка органа, принявшего уведомление)		(подпись должностного лица, принявшего уведомление)	

Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления,

на		л.	
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
			
(подпись гражданина
Российской Федерации)		(инициалы, фамилия
гражданина Российской Федерации)	
Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица
	.
территориального органа ФМС России или его структурного подразделения или работника организации федеральной почтовой связи)
“		”		20		г.				
							(отметка органа,
принявшего уведомление)		(подпись должностного лица, принявшего уведомление)	
Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
	.
гражданина Российской Федерации)
“		”		20		г.				
									(подпись гражданина Российской Федерации)