Оборотная сторона

│К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, доверенности,

│удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате, а также

│документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления, на _______ л.

│

│Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю. __________ ___________

│ (подпись (инициалы,

│ уполномо- фамилия

│ ченного уполномо-

│ предста- ченного

│ вителя) предста-

│ вителя)

│

│Уведомление принял ___________________________________________________________________________,

│ (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица

│ территориального органа ФМС России или его структурного подразделения

│ либо работника организации федеральной почтовой связи)

│

│"__" ______________ 20__ г. ___________________________

│ (отметка органа, принявшего уведомление) (подпись должностного лица,

│ принявшего уведомление)

│

│Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного

│гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего

│право на его постоянное проживание в иностранном государстве,

│получил ___________________________________________________ _________________________________

│ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) (подпись уполномоченного

│ уполномоченного представителя) представителя)

│

│"__" ______________ 20__ г.