Приложение 16
к Порядку
Сведения о руководителе и главном бухгалтере филиала
(иного обособленного подразделения)
1. Наименование обособленного подразделения  

2. Фамилия, имя, отчество  

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату их смены)
3. Должность  

4. Дата и место рождения  
(страна, республика, край, область, населенный пункт)
5. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации  

(наименование документа, на основании которого сделана запись,
серия, номер и дата его выдачи, кем выдан)
6. Образование  

7. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания)

8. Специальность по образованию  

9. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)

(серия, номер, дата выдачи диплома)
11. Иные сведения  
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

“		”		20		года	
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель						
	(наименование должности)		(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)	
М.П.