Приложение 15
к Порядку
Сведения о внутреннем аудиторе (руководителе
службы внутреннего аудита)
1. Фамилия, имя, отчество  

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату их смены)
2. Должность  

3. Дата и место рождения  
(страна, республика, край, область, населенный пункт)
4. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации

(наименование документа, на основании которого сделана запись,
серия, номер и дата его выдачи, кем выдан)
5. Образование  

6. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания)  

7. Специальность по образованию  

8. Документ о высшем образовании (копия прилагается)  
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)
9. Документ, подтверждающий прохождение профессиональной переподготовки (копия прилагается)

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)
10. Стаж работы по специальности в страховой, перестраховочной, иной финансовой или аудиторской организации, а также в органах государственного финансового контроля Российской Федерации либо стаж работы в подразделении субъекта страхового дела, деятельность которого связана с осуществлением бухгалтерского учета, финансовой деятельности или с правовыми

вопросами, –		лет, что подтверждается прилагаемыми документами:	

копия трудовой книжки – на		л.;	

	– на		л.	
(иной документ, подтверждающий стаж работы)				
11. Иные сведения  
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

12. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть): да/нет
13. Осуществление функций единоличного исполнительного органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет (нужное подчеркнуть): да/нет
“		”		20		года	
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель						
	(наименование должности)		(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)	
М.П.