Приложение 12
к Порядку
Сведения о единоличном исполнительном органе
(директоре общества взаимного страхования) и его заместителях
1. Фамилия, имя, отчество  

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату их смены)
2. Должность  

3. Дата и место рождения  
(страна, республика, край, область, населенный пункт)
4. Адрес места постоянного проживания на территории Российской Федерации  

(наименование документа, на основании которого сделана запись,
серия, номер и дата его выдачи, кем выдан)
5. Образование  

6. Окончил (наименование образовательного учреждения и дата его окончания)  

7. Документ о высшем образовании (копия прилагается)  
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)
8. Стаж работы в качестве руководителя подразделения субъекта страхового дела, иной финансовой

организации –		лет, что подтверждается прилагаемыми документами:	

копия трудовой книжки – на		л.;	

	– на		л.	
(иной документ, подтверждающий стаж работы)				
9. Иные сведения  
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)

10. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость (нужное подчеркнуть): да/нет
11. Осуществление функций единоличного исполнительного органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий и указанные лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет (нужное подчеркнуть): да/нет
“		”		20		года	
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель						
	(наименование должности)		(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)	
М.П.