Приложение 1
к Порядку
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке, если имеется)

(организационно-правовая форма соискателя лицензии)

(место нахождения соискателя лицензии)

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о государственной регистрации юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа)

(идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии, код причины и дата постановки
на учет в налоговом органе)

(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя лицензии без доверенности, на русском
языке: наименование должности, фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, пол,
наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)

(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, – заполняется соискателем лицензии на осуществление деятельности
негосударственного пенсионного фонда по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона и факсов соискателя
лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети “Интернет”, а также адреса электронной почты (при наличии))
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:

(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)
Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(Наименование должности лица, осуществляющего функции
единоличного исполнительного
органа соискателя лицензии)		(Личная подпись)		(Расшифровка подписи)	
М.П.