Приложение № 1
к Правилам выплаты Фондом
пенсионного и социального страхования Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных лицевых счетов
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 24.03.2023 № 471)
(форма)

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о распределении средств
пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
его индивидуального лицевого счета
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Число, месяц, год и место рождения  

Адрес места жительства  
(почтовый индекс, республика, край,

область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Телефон, адрес электронной почты  

Паспорт: серия, номер		дата выдачи		
орган, выдавший паспорт,  

Страховой номер индивидуального лицевого счета  

Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:
Информация о правопреемниках *	Размер доли (дробным числом или в процентах)**	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
		
Число, месяц, год и место рождения
		
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
		
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)
		
Страховой номер индивидуального лицевого счета ***
		
Телефон, адрес электронной почты  		
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
		
Число, месяц, год и место рождения
		
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
		
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)
		
Страховой номер индивидуального лицевого счета ***
		
Телефон, адрес электронной почты  		
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
		
Число, месяц, год и место рождения
		
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
		
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)
		
Страховой номер индивидуального лицевого счета ***
		
Телефон, адрес электронной почты  		
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
		
Число, месяц, год и место рождения
		
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
		
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)
		
Страховой номер индивидуального лицевого счета ***
		
Телефон, адрес электронной почты  		

	Подпись застрахованного лица		
(число, месяц, год)			
При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках, указанных мной в заявлении, приму меры к уведомлению об этом территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации путем подачи нового заявления с уточненными данными.
	Подпись застрахованного лица		
(число, месяц, год)			

Заполняется сотрудником территориального органа Фонда пенсионного 
и социального страхования 
Российской Федерации	Заявление зарегистрировано в журнале
регистрации заявлений о распределении
средств пенсионных накоплений	
	"		"				г. №			
				
		(должность и подпись сотрудника территориального органа
Фонда пенсионного и социального страхования Российской
Федерации, зарегистрировавшего заявление)		
М.П.