Приложение 5
к Порядку сообщения Министром промышленности и торговли Российской Федерации и федеральными государственными гражданскими служащими Министерства промышленности и торговли Российской Федерации о получении подарка
в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа) и зачисления средств, вырученных от его реализации
(в ред. Приказа Минпромторга России от 11.03.2016 № 627)

(наименование структурного подразделения Минпромторга России)
от  

(ф.и.о., занимаемая должность)

(отметка об ознакомлении Министра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выкупе подарка
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) мной в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)  
(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального мероприятия,
место и дату проведения)
и сданный на хранение в установленном порядке  
(дата и регистрационный номер уведомления, дата и регистрационный номер акта приема-передачи на хранение)
по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.
	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
3			
Итого		

									20			
(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)