Сведения о профилактических прививках

Сведения о профилактических прививках <*>

Прививки против	Дата вакцинации/ревакцинации
1. Туберкулез
2. Гепатит B
3. Полиомиелит
4. Дифтерия
5. Коклюш
6. Столбняк
7. Корь
8. Эпидемический паротит
9. Краснуха
10. Гемофильная инфекция
11. Другие по показаниям

Заключение о состоянии здоровья: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Место печати ____________________________________________________

(должность, подпись, расшифровка)

--------------------------------

<*> Заполняется на основании сведений, содержащихся в медицинской документации освидетельствуемого гражданина, а при ее отсутствии - с его слов (со слов законного представителя).

Осмотр специалистами