Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений на ввоз в Российскую Федерацию или транзит
через территорию Российской Федерации ядовитых веществ
Оформляется на бланке Заявителя (для индивидуальных предпринимателей, при его наличии)
1. Заявление о предоставлении Разрешения	2. Предполагаемый срок поставки	
исх. от		№			с	ДД.ММ.ГГГГ	по	ДД.ММ.ГГГГ		
		
3. Вид перемещения *	4. Контракт на поставку от		№		,	
	заключен с		на срок до			
		
5. Заявитель (полное и сокращенное наименования, адрес (местонахождение), контактный телефон, ИНН, КПП, БИК)
	
6. Наименование вещества **, его описание	7. Страна происхождения, фирма	
8. Количество
	9. Единица измерения
	10. Код ТН ВЭД ТС
	11. Порядковый номер вещества в разделе 2.13 Единого перечня товаров ***
	
12. Потребитель (полное и сокращенное наименования, адрес (местонахождение))
	
13. Страна отправления
	14. Страна назначения (конечного использования)	15. Страна (страны) транзита
	
16. Описание маршрута перемещения ядовитого вещества по территории Российской Федерации, с указанием вида (видов) используемого для перемещения транспорта, а также наименований и адресов эксплуатирующих их организаций.	
17. Цель и место использования
	
18. Настоящим гарантирую, что применяемые для перевозки ядовитых веществ: транспорт, тара и упаковка, а также маркировка и сопроводительная и эксплуатационная документация обеспечивают безопасность процессов и их обращения.	
19. Государственная пошлина за выдачу разрешения на ввоз в Российскую Федерацию ядовитых
	
веществ оплачена платежным поручением от		№		.	
	
20. К заявлению прилагаются следующие документы по описи:	
21. Ответственной за достоверность предоставленной информации является организация–Заявитель.	
					
Уполномоченное лицо заявителя Ф.И.О., Должность		Подпись и печать		Дата