Приложение № 12
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации
(рекомендуемый образец)

(Ф.И.О. заявителя,

адрес места жительства (пребывания))
Для получения паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации, Вам необходимо обратиться в  

(наименование, адрес территориального органа ФМС России, подразделения, приемные дни и часы

приема, Ф.И.О. сотрудника)
Руководитель  
(наименование подразделения территориального органа ФМС России, подразделения)
			
(специальное звание, Ф.И.О.)		(подпись)	

“		”		20		г.	М.П.	
Ф.И.О. исполнителя 
телефон