Приложение 1
 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на захоронение отходов и других материалов на континентальном шельфе Российской Федерации, утвержденному приказом Минприроды России от 08.04.2014  № 174
ФОРМА 
ЗАПРОСА О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ЗАХОРОНЕНИЕ ОТХОДОВ И ДРУГИХ МАТЕРИАЛОВ НА КОНТИНЕНТАЛЬНОМ ШЕЛЬФЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кому		
№				
	
Куда		
	
1.	
(полное наименование юридического лица, паспортные данные для физического лица)
в лице:  
(фамилия, имя, отчество должностного лица со стороны российского или иностранного заявителя)
действующего на основании:  
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия должностного лица со стороны российского или иностранного заявителя)
просит предоставить разрешение на захоронение отходов и других материалов на континентальном шельфе Российской Федерации
Вид разрешения:		общее,		специальное	
Контактные телефоны:		,

		,

факс:		.

Почтовый адрес:		,		
	(индекс)		(наименование области,	

города, села, поселка, название улицы, дом №, корпус №, кв. №)
ИНН (КПП):  	

ОГРН:	

Адрес электронной почты:		@		.		
		@		.		
2.	Наименование отходов и других материалов:

Технологический процесс происхождения твердой фазы в отходах:  

3.	Характеристика и состав отходов и других материалов:
Общее количество предполагаемых к захоронению отходов и других материалов в тоннах (других единицах измерения):  

Средние показатели количества захороненных отходов и других материалов (за один год):  

Форма, в которой предполагается захоронение отходов или других материалов (твердое, жидкое или шлам (грязь)):

Для жидкости или шлама (грязи)  содержание нерастворимых твердых веществ в процентах по массе:

	%

Химическая характеристика отходов или других материалов, предполагаемых к захоронению.
Концентрация вредных веществ в отходах или других материалах в процентах по массе (указать на сухую или влажную массу):
Наименование вредных веществ	% по массе	
1.		
2.		

Физические свойства:
Растворимость (или нерастворимые вещества), в процентах по массе:  	;

Плотность, тонн/м3:  	;

Влажность:  	;

Величина рН (для жидкостей или шлама):  	;

Удельная активность, Бк/кг:  	;

Токсичность:  

Устойчивость (физическая, химическая и биологическая):  

Накопление и биотрансформация в биологических материалах и осадках:  

Склонность к физическим, химическим и биологическим изменениям, а также к взаимодействиям в морской среде с другими растворенными в ней органическими и неорганическими веществами:

Вероятность эффекта окраски или других изменений, понижающих товарные качества продуктов моря, водных биоресурсов:  

4.	Характеристика места и метода захоронения:
Расположение места (мест) сброса отходов или других материалов:
Район захоронения:  
(наименование моря, залива)
Географические координаты
Широта	0000'00"	
	(градусы, минуты, секунды)	
Долгота	0000'00"	
	(градусы, минуты, секунды)	
Глубина в месте захоронения, м:  

Расстояние от берега, км:  

Положение по отношению к зонам отдыха, разведки континентального шельфа, разработки его минеральных ресурсов и водных биоресурсов:  

Количество отходов и других материалов, предназначенных к захоронению ежедневно, ежедекадно, ежемесячно
Метод упаковки, контейнеризации:  	.

Первоначальная концентрация, созданная с помощью предложенного метода захоронения
Метод сброса:  	.

Процедура и место последующей промывки танка:  	.

Характеристика рассеивания:
Характеристика воды:
Характеристика дна:
Наличие и эффекты других захоронений, которые были сделаны в районе нового захоронения:
5.	Общие условия:
Возможное влияние на зоны отдыха:
Возможное влияние на окружающую среду, в том числе морскую среду, природные ресурсы континентального шельфа, и на осуществление рыболовства:
Возможное влияние на другие виды использования моря:
6.	Обоснование невозможности либо нецелесообразности утилизации или захоронения отходов и других материалов на суше.
7.	Период времени, в течение которого желательно осуществить захоронение отходов и других материалов.
Дата начала работ	“		”		20		г.	

Дата окончания работ	“		”		20		г.	
8.	Вид (тип) транспортных средств, которые предполагается использовать для доставки отходов и других материалов в район их захоронения, способ захоронения отходов и других материалов
9.	Сведения о наличии положительного заключения государственной экологической экспертизы, его реквизиты

М.П.
“		”		20		г.				
			(дата)				(должность  для юридического лица)		(подпись)