Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 июня 2014 г. № 3285-У
“О порядке и сроках замены бланков лицензий на осуществление страхования (перестрахования) в целях приведения их
в соответствие с требованиями законодательства Российской Федерации”
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАМЕНЕ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
СТРАХОВАНИЯ (ПЕРЕСТРАХОВАНИЯ)
1.  
(наименование (полное и сокращенное фирменное наименование))
2.  
(место нахождения)
3.  
(почтовый адрес)
4. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела  

5. ОГРН		

6. ИНН		

7. Адрес электронной почты (при наличии)		
8. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети

“Интернет”:		

9. Телефон/факс (при наличии)		

10. Единоличный исполнительный орган (Ф.И.О.) (отчество при наличии):		

11. Руководитель коллегиального исполнительного органа (Ф.И.О.) (отчество при наличии):		

12. Главный бухгалтер (Ф.И.О.) (отчество при наличии):		

13. Актуарий (Ф.И.О.) (отчество при наличии):		

14. Руководитель ревизионной комиссии (ревизор) (Ф.И.О.) (отчество при наличии):		
15. В соответствии с пунктом 13 статьи 3 Федерального закона от 23 июля 2013 года № 234-ФЗ “О внесении изменений в Закон Российской Федерации “Об организации страхового дела в Российской Федерации” просим

заменить бланк лицензии от		№		на лицензию(и) согласно сведениям, указанным в	
пункте 16 настоящего Заявления.
16. Сведения о видах деятельности, осуществляемые страховой (перестраховочной) организацией:
Виды деятельности, определенные в рамках действующей лицензии в соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации”	Перечень видов страхования, определенных в рамках действующей лицензии	Сведения о действующих правилах страхования в рамках соответствующих видов страхования с указанием даты их утверждения, в том числе в отношении представленных в орган страхового надзора в порядке уведомления
(сведения о субъектах Российской Федерации, на территориях которых страховой медицинской организацией осуществляется деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)	
		№
п/п	Наименование правил страхования, дата их утверждения (наименование субъектов Российской Федерации)	
1	2	3	4	
		1		
		2		
		...		
		1		
		2		
		...		
17. Достоверность сведений, указанных в Заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
18. Список приложенных к Заявлению документов (указать наименование и количество листов приложения):
а)  

б)  

Дата заполнения:						г.	

Подпись руководителя
страховой (перестраховочной) организации		
М.П.	(Ф.И.О.)