Карточка	Форма 3	
(по заполнении секретно)

1.  
(фамилия, имя, отчество)
2.  
(год и место рождения)

3.  Сведения о наличии загранпаспорта  

4.  Образование  
(наименование учебного

заведения, когда закончил)
5.  Домашний адрес  

6.  Особые отметки  

(данные об изменении фамилии, адреса)

(учетный номер карточки по журналу)
Место для
фотографии
4,5 х 6 см
М.П.
Фотография  
(фамилия, инициалы)
и данные, указанные в карточке, удостоверяются.
Работник подразделения по защите гостайны  
(подпись)
“		”		200		 г.	

Линия сгиба
10. Сведения о нарушениях режима и принятых мерах  

11. Ближайшие родственники (отец, мать, сестры и братья, дети старше 16 лет), а также муж (жена)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень
родства	Год рождения	Примечание	

					

					

					

					

					

Оборотная сторона

7. Данные о проведении проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации
Проверка по  		форме произведена.

(подпись)
М.П.	№		“		”		20		г.	

8. Распоряжения о допуске:
1. Допустить  
(фамилия и инициалы)
к работам и документам по  		форме.

Руководитель организации

(подпись)
“		”		20		г.	
М.П.

Линия сгиба
9. Трудовая деятельность с момента оформления допуска
№ п/п	Наименование организации, юридический адрес	Занимаемая должность (подразделение)	Номер и дата приказа о приеме	Номер и дата приказа об увольнении	Примечание