Форма 2
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1.	Фамилия			Место
для фотографии	
	Имя				
	Отчество				

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)		
4.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)		
5.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Специальность по диплому
Квалификация по диплому		
6.	Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)		
7.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)		
8.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)		
9.	Были ли за границей (где, когда и с какой целью)		
10.	Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*	

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации	
поступления	ухода			

				

				

11.	Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том
	
числе бывшие	

Степень родства	Фамилия, имя, отчество *	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства	

					

					

					

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
12. Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей)  

13. Имеете ли Вы заграничный паспорт  
(номер, серия, когда и кем выдан)

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  

15. Домашний адрес и номер телефона  

16. Паспорт или документ, его заменяющий  
(номер, серия, кем и когда выдан)

17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе)  

18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

“		”		20		 г.	Подпись		
Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
М.П.				
	(подпись)		(фамилия работника кадрового аппарата)	

“		”		20		 г.