Приложение № 2
к Правилам определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
СПРАВКА
о стойкой утрате трудоспособности сотрудника
от				20		г. №		
(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр
направляется сотруднику)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения  
(число, месяц, год)

(место жительства, при отсутствии места жительства – место пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть))
установлена стойкая утрата трудоспособности  
(дата установления стойкой утраты трудоспособности)

оборотная сторона
Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых устанавливается стойкая утрата трудоспособности сотрудника:

(указываются прописью)
Дата выдачи справки:  
Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина №  

Руководитель бюро (главного бюро, федерального бюро) медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.