Приложение 5
к Инструкции Банка России от 24 апреля 2014 года № 151-И «О порядке проведения проверок деятельности некредитных финансовых организаций и саморегулируемых организаций некредитных финансовых организаций уполномоченными представителями Центрального банка Российской Федерации (Банка России)»
(в ред. Указаний Банка России от 29.06.2015 № 3699-У, 
от 28.06.2018 № 4839-У)
Рекомендуемый образец
Заявка на предоставление документов (информации) и оказание содействия
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)

Экз. №  	1

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ (ИНФОРМАЦИИ)
И ОКАЗАНИЕ СОДЕЙСТВИЯ

(наименование поднадзорной организации 2; основной государственный регистрационный номер поднадзорной организации; идентификационный номер налогоплательщика поднадзорной организации)
№		от				20		г.	
Руководителю поднадзорной организации (должностному лицу или ответственному работнику поднадзорной организации)
На основании поручения на проведение проверки от				20		г.	

№		поднадзорной организации	

(наименование поднадзорной организации)
надлежит:
в срок до				20		г. предоставить рабочей группе
	
(руководителю или члену (членам) рабочей группы)  

(Ф.И.О.)
в		по адресу		3	
	(наименование структурного подразделения Банка России)				
документы (информацию) и (или) заверенные копии документов поднадзорной организации, указанные в приложении к настоящей заявке, объяснения руководителя и работников поднадзорной организации (в том числе собственноручное объяснение ответственного работника поднадзорной организации);
в срок до				20		г. во исполнение обязанности по содействию	
в проведении проверки выполнить  
(наименование структурного подразделения Банка России)
по адресу		3	
следующие действия:  

	4.

Непредоставление поднадзорной организацией указанных в настоящей заявке документов (информации), необходимых для проведения проверки, либо их заверенных копий в полном объеме и в установленные руководителем и (или) членами рабочей группы сроки (в том числе непредоставление объяснений руководителя и работников поднадзорной организации, собственноручного объяснения ответственного работника поднадзорной организации), неисполнение поднадзорной организацией обязанности по содействию в проведении проверки без уважительных причин (в том числе непредоставление руководителю и членам рабочей группы рабочих мест в отдельном служебном помещении поднадзорной организации при наличии объективной возможности их предоставления) является противодействием проведению настоящей проверки.
Приложение: на		листах.	

Руководитель рабочей группы 5				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Член рабочей группы				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

			20		г.	
Заявка получена:
Руководитель поднадзорной организации (должностное лицо или ответственный работник поднадзорной организации)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

			20		г. в		час.		мин.	
Приложение к заявке на предоставление документов (информации) 
и оказание содействия
№ п/п	Наименование (описание) документа (информации)6	Срок
предоставления (установлен или продлен)	Предоставлено рабочей группе	Возвращено поднадзорной организации	Примечание 8	
			дата	Ф.И.О.
(подпись)7	дата	Ф.И.О.
(подпись)7		
1	2	3	4	5	6	7	8	

Отметка о принятом руководителем рабочей группы решении о продлении установленного срока предоставления документов (информации) и (или) срока выполнения поднадзорной организацией действий в целях оказания содействия в проведении проверки 9.
Руководитель рабочей группы				
	(подпись)		(Ф.И.О.)