Приложение № 3
Утверждена
постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 9 июня 2014 г. № 169п
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из одного негосударственного
пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
								
(число, месяц, год рождения)	

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
															
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)	
сообщаю о намерении осуществлять формирование накопительной части трудовой пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
										
(ИНН негосударственного пенсионного фонда)

(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи