Приложение № 1
Утверждена
постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 9 июня 2014 г. № 169п
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации
в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
								
(число, месяц, год рождения)	

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
															
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)	
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной части трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей трудовой пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
										
(ИНН негосударственного пенсионного фонда)
										
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи