Приложение № 6
к Правилам установления, выплаты и возобновления выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, исполнявшим полномочия сенатора Российской Федерации, депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 18.03.2021 № 398, от 24.03.2023 № 471)
(форма)
Председателю Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возобновлении (восстановлении)
выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
В соответствии с частями пятой и седьмой статьи 29 Федерального закона «О статусе сенатора Российской Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу возобновить (восстановить) выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» (к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации») (нужное подчеркнуть):
в связи с освобождением от должности  
(государственная должность
	;
Российской Федерации, государственная должность субъекта Российской Федерации,
муниципальная должность, замещаемая на постоянной основе, должность государственной
службы Российской Федерации или должность муниципальной службы)
в связи с прекращением выплаты  
(пенсия за выслугу лет,
	.
ежемесячное пожизненное содержание, ежемесячная доплата к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию), дополнительное (пожизненное) ежемесячное материальное обеспечение, назначаемые и финансируемые за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, пенсия за выслугу лет (ежемесячная доплата к пенсии, иные выплаты), устанавливаемая в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы)
К заявлению прилагаются:
1) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;
2) документ, подтверждающий освобождение гражданина Российской Федерации от соответствующей должности, или документ, подтверждающий прекращение соответствующей выплаты.
«		»				г.		
(подпись заявителя)
Заявление принято	«		»		20		г. №		

(должность лица, принявшего заявление и документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)