Приложение № 1
к Правилам установления, выплаты и возобновления выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, исполнявшим полномочия сенатора Российской Федерации, депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 18.03.2021 № 398, от 24.03.2023 № 471)
(форма)
Министру труда и социальной защиты Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьями 29 и 44 Федерального закона «О статусе сенатора Российской Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» прошу установить ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» (к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации») (нужное подчеркнуть).
Пенсию получаю в  	.
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
При замещении мною государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной службы Российской Федерации, должности муниципальной службы или при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы, обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.
Выплаты, предусмотренные частью пятой статьи 29 Федерального закона «О статусе сенатора Российской Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации», мне не установлены. К заявлению прилагаются:
1) копия паспорта;
2) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;
3) копия пенсионного удостоверения (справка о пенсионном обеспечении из органа, осуществляющего пенсионное обеспечение);
4) подлинник архивной справки об осуществлении народным депутатом РСФСР созыва 1990 – 1995 годов депутатской деятельности в Верховном Совете Российской Федерации либо в его органах на постоянной основе или об избрании членом Верховного Совета Российской Федерации (в случае отсутствия соответствующей записи в трудовой книжке);
5) документы, подтверждающие дату проведения первого заседания законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации в правомочном составе, и копия решения о наделении сенатора Российской Федерации полномочиями либо документы, подтверждающие дату вступления в должность вновь избранного высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа субъекта Российской Федерации) и копия указа (постановления) о принятом им решении о наделении сенатора Российской Федерации полномочиями (в целях исчисления срока полномочий сенатора Российской Федерации – представителя от субъекта Российской Федерации).
«		»				г.		
(подпись заявителя)
Заявление принято	«		»		20		г. №		

(должность лица, принявшего заявление и документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)