Приложение № 1
к требованиям к контрольно-кассовой технике, используемой в эксперименте по применению контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт в целях совершенствования порядка ее регистрации и применения
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(о регистрации, перерегистрации, снятии с регистрации контрольно-кассовой техники)
В соответствии со статьями 4 и 5 Федерального закона “О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт”  
(полное наименование организации,

ОГРН, ИНН/КПП; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН)
просит  
(зарегистрировать, перерегистрировать, снять с регистрации)
следующую контрольно-кассовую технику:

(наименование модели контрольно-кассовой техники)

(номер (заводской номер) контрольно-кассовой техники)

(регистрационный номер контрольно-кассовой техники – при перерегистрации или снятии с регистрации)
Контрольно-кассовая техника входит в состав платежного терминала (банкомата)

(да/нет)
Причина перерегистрации  
(изменение адреса места установки, смена оператора фискальных данных,
иная причина)
Сведения об операторе фискальных данных, с которым заключен договор на обработку фискальных данных  
(полное наименование организации,
	.
ОГРН, ИНН/КПП)
Договор на обработку фискальных данных от	“		”		20		г. №		.	
Адрес места установки контрольно-кассовой техники: почтовый индекс  	,

код региона		, район		,	

город		, населенный пункт (село, поселок и т.д.)	

	, улица (проспект, переулок и т.д.)		,	

номер дома (владения)		, номер корпуса (строения)		, номер помещения		.	
Сведения о лице, с которым платежный (банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (об оказании услуг по переводу денежных средств) (заполняется платежным (банковским платежным) агентом (субагентом)  
(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП;

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН)
Договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (об

оказании услуг по переводу денежных средств) от	“		”		20		г. №		.	

Руководитель организации
или индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии))