Приложение № 5
к Положению о сообщении федеральными государственными гражданскими служащими Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации о получении подарков в связи с их должностным положением или исполнением ими должностных обязанностей, сдаче и оценке подарков, реализации (выкупе) и зачислении средств, вырученных от их реализации
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выкупе подарка

Ф.И.О. представителя нанимателя, должность)
от  

(Ф.И.О., занимаемая должность)
Заявление
о выкупе подарка
Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки или

другого официального мероприятия, место и дата его проведения)
и переданный в Судебный департамент при Верховном Суде Российской Федерации по акту

приема-передачи от	“		”		20		г. №		.	

(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.