Приложение 1. Заявление о выдаче заграничного паспорта

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЗАГРАНИЧНОГО ПАСПОРТА

1. Фамилия, имя, отчество ______________________ Место для

Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, фотокарточки

укажите их _____________________________________ 4 х 5

2. Число, месяц, год рождения __________________ (анфас, без

3. Место рождения ______________________________ головного убора,

(республика, край, область, на белой матовой

населенный пункт) бумаге, с

растушевкой)

4. Место постоянного жительства (прописки) ______________________

(республика, край,

_________________________________________________________________

область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

5. Гражданство _________________________ Если одновременно имеете

гражданство другого государства, укажите об этом

_________________________________________________________________

6. Паспорт серии ______ N ______ выдан "___" __________ 19__ года

_________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

7. Цель получения заграничного паспорта _________________________

(Для временных выездов из

Российской Федерации)

_________________________________________________________________

(Для выезда на постоянное жительство)

_________________________________________________________________

(страна предполагаемого выезда)

8. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен

официальный допуск к сведениям, составляющим государственную

тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства,

препятствующие выезду за границу? ________________________________

9. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом?

Не предъявлен ли к Вам гражданский иск в суде? ___________________

__________________________________________________________________

10. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело? __________________

11. Подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную

службу? (для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет) ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Прошу внести в заграничный паспорт сведения о моих детях -

гражданах Российской Федерации в возрасте до 16 лет.

Прошу выдать │ (ненужное зачеркнуть)

моим детям заграничные паспорта│

───────────────────────────────┼─────────────────────────────────

Фамилия, имя, отчество │ Дата и место рождения

───────────────────────────────┼─────────────────────────────────

───────────────────────────────┼─────────────────────────────────

───────────────────────────────┼─────────────────────────────────

───────────────────────────────┼─────────────────────────────────

───────────────────────────────┼─────────────────────────────────

───────────────────────────────┼─────────────────────────────────

───────────────────────────────┴─────────────────────────────────

Оборотная сторона заявления

13. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за

последние 15 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную

службу):

─────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────

Месяц и год │ Должность и точное │ Местонахождение (адрес)

───────┬─────┤ наименование работы с │ предприятия, учреждения,

поступ-│ухода│ указанием министерства│ организации

ления │ │ (ведомства) │

───────┼─────┼───────────────────────┼───────────────────────────

───────┼─────┼───────────────────────┼───────────────────────────

───────┼─────┼───────────────────────┼───────────────────────────

───────┼─────┼───────────────────────┼───────────────────────────

───────┼─────┼───────────────────────┼───────────────────────────

───────┼─────┼───────────────────────┼───────────────────────────

───────┼─────┼───────────────────────┼───────────────────────────

───────┼─────┼───────────────────────┼───────────────────────────

───────┴─────┴───────────────────────┴───────────────────────────

Сведения, указанные в анкете, сверены с паспортом, военным

билетом и трудовой книжкой.

"___" __________ 19__ года

____________________________________

подпись, фамилия должностного лица

предприятия, учреждения, организации

М.П.

-----------------------------------------------------------------

14. Сведения о моих близких родственниках: супруг - супруга, отец,

мать, дети, быв. супруга - супруг - при наличии детей от

совместного брака (заполняется при оформлении паспорта для выезда

на постоянное жительство)

──────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────

Фамилия, │ Степень │ Год и │ Место │ Адрес места

имя, │ родства, │ место │ работы, │ жительства

отчество │ гражданство │ рождения │ должность │

──────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────

──────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────

──────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────

──────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────

──────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────

──────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────

──────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────

──────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────

──────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────────

15. Имею заграничный паспорт серии ______ N __________ выданный

мне "___" __________ 19__ года

_________________________________________________________________

(указать, кем)

Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут

повлечь отказ в выдаче загранпаспорта.

"___" __________ 19__ года ____________________

(подпись заявителя)

Дата приема документов "___" ______________ 19__ года

Регистрационный N __________________ ____________________

(подпись, фамилия

работника ОВиР)

Серия и номер выданного заграничного паспорта ___________________

(дата его выдачи)

N _________________________

"____" __________ 19__ года