Приложение № 8
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 14 октября 2013 г. № 737н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 18.07.2016 № 521н)
форма
На бланке организации	В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1	
Уведомление
о начале клинических испытаний медицинского изделия
В соответствии с пунктом 57 Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий уведомляем о начале клинических испытаний медицинского изделия:
№
п/п	Сведения о медицинском изделии		
1	Дата и номер разрешения на проведение клинического испытания медицинского изделия		
2	Наименование юридического лица (с указанием адреса места нахождения), на имя которого выдано разрешение на проведение клинического испытания медицинского изделия		
3	Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)		
4	Номер и дата регистрационного досье		
5	Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий		
6	Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий		
7	Наименование производителя (изготовителя) медицинского изделия (с указанием адреса места нахождения)		
8	Место производства медицинского изделия		
9	Дата начала проведения клинических испытаний медицинского изделия		
10	Наименования и адреса медицинских организаций, в которых проводится клиническое испытание медицинского изделия		

	,
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
“		”		20		г.		
						М.П. (при наличии)	(Подпись)