Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 14.10.2013 № 737н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 18.07.2016 № 521н)
форма
На бланке организации	В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1	
Заявление об отмене государственной регистрации медицинского изделия

(наименование заявителя (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица))

просит отменить государственную регистрацию медицинского изделия

(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению))

(дата государственной регистрации медицинского изделия и его регистрационный номер)
в связи с  
(указывается причина)
	,
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
“		”		20		г.		
						М.П. (при наличии)	(Подпись)