Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 14.10.2013 № 737н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 18.07.2016 № 521н)
форма
На бланке организации	В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1	
Заявление о возобновлении государственной регистрации медицинского
изделия

(наименование заявителя (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица))

просит возобновить государственную регистрацию медицинского изделия

(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению))

(номер регистрационного досье)
Результаты клинических испытаний медицинского изделия прилагаются.
Приложение: на		л. в 1 экз.	
	,
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
“		”		20		г.		
						М.П. (при наличии)	(Подпись)