Приложение N 1. Протокол принятия устного заявления о преступлении

ПРОТОКОЛ

принятия устного заявления о преступлении

_______________________ "__" _______________ г.

(место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы лица, принявшего заявление)

__________________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении ______________________________

(каком именно)

принял устное заявление от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________,

дата и место рождения, гражданство, место жительства, работы или учебы

заявителя)

предъявивш__ _____________________________________________________________,

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

заявителя)

выданный __________________________________________________________________

(кем, когда, номер и серия)

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ

предупрежден__

_______________________

(подпись заявителя)

В заявлении ___________________________________________________ сообщил

(фамилия, инициалы заявителя)

следующее: ________________________________________________________________

(излагается содержание заявления о преступлении)

___________________________________________________________________________

_______________________

(подпись заявителя)

Протокол прочитан _____________________________________________________

(лично или вслух лицом, принявшим заявление)

Заявление с моих слов записано ________________________________________

(правильно, неправильно)

Замечания к протоколу _________________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

_______________________

(подпись заявителя)

____________________________________

(подпись лица, принявшего заявление)