Приложение № 1
к Методическим рекомендациям
ПРОТОКОЛ
принятия устного заявления о преступлении
		“		”				г.	
(место составления)
Я,  
(должность, фамилия и инициалы лица, принявшего заявление)
	,

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении  
(каком именно)
принял устное заявление от  
(фамилия, имя, отчество,
	,
дата и место рождения, гражданство, место жительства, работы или учебы заявителя)
предъявивш				,	
			(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя)		
выданный  
(кем, когда, номер и серия)
Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден		

(подпись заявителя)
В заявлении  	сообщил
(фамилия, инициалы заявителя)
следующее:  
(излагается содержание заявления о преступлении)

(подпись заявителя)
Протокол прочитан  
(лично или вслух лицом, принявшим заявление)
Заявление с моих слов записано  
(правильно, неправильно)
Замечания к протоколу  
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

(подпись заявителя)

(подпись лица, принявшего заявление)