Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минкультуры России от 27 мая 2014 г. № 885
ЗАЯВКА

(полное наименование организации)
на участие в конкурсном отборе независимых театральных коллективов для предоставления государственной поддержки (грантов) на реализацию
творческих проектов
Сокращенное наименование организации		
Дата регистрации (прилагаются нотариально удостоверенные копии свидетельства о государственной регистрации юридического лица в двух экземплярах)		
Фактический адрес (место нахождения) организации		
Реквизиты		
Почтовый адрес		
Телефон		
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”		
Адрес электронной почты		
Ф.И.О. и наименование должности руководителя (прилагается документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени организации без доверенности, либо доверенность на осуществление действий от имени организации, заверенная в установленном порядке)		
Цели создания и основные виды деятельности организации (не более трех) в соответствии с учредительными документами (прилагаются нотариально удостоверенные копии учредительных документов в двух экземплярах)		
Фактическая численность работников (на последнюю отчетную дату)		
Фактическая численность работников художественного и артистического персонала (на последнюю отчетную дату) (прилагается информация о составе, уровне образования, опыте и компетентности участников творческого проекта)		
Чистая прибыль организации за предыдущий год, в тыс. рублей (прилагаются: бухгалтерский баланс и отчет о финансовых результатах)		
Внебюджетные источники финансирования для реализации творческого проекта (прилагаются копии документов, подтверждающих наличие привлеченных источников финансирования), в тыс. рублей		
1.	Наименование творческого проекта:		

2.	Краткое описание творческого проекта и ожидаемого социально-культурного эффекта от его реализации:		

			
			
3.	Количественные и качественные характеристики работ, выполняемые в рамках реализации творческого проекта:		

			

4.	Поэтапный план выполнения творческого проекта: прилагается		
5.	Сумма государственной поддержки (гранта) в соответствии с прилагаемой сметой затрат на реализацию творческого проекта с обоснованием размера указанных затрат:		
			
6.	Показатели ожидаемой результативности реализации творческого проекта:		

			
			
7.	Сроки реализации творческого проекта:		

					
(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	М.П.