Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минкультуры России от 27 мая 2014 г. № 885
ЗАЯВКА

(полное наименование организации)
на участие в конкурсном отборе театров,
являющихся бюджетными и автономными учреждениями
субъектов Российской Федерации, муниципальными бюджетными
и автономными учреждениями, для предоставления государственной
поддержки (грантов) на реализацию творческих проектов
Сокращенное наименование организации		
Дата регистрации (прилагаются нотариально удостоверенные копии свидетельства о государственной регистрации юридического лица в двух экземплярах)		
Фактический адрес (место нахождения) организации		
Реквизиты		
Почтовый адрес		
Телефон		
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”		
Адрес электронной почты		
Ф.И.О. и наименование должности руководителя (прилагается документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени организации без доверенности, либо доверенность на осуществление действий от имени организации, заверенная в установленном порядке)		
Цели создания и основные виды деятельности организации (не более трех) в соответствии с учредительными документами (прилагаются нотариально удостоверенные копии учредительных документов в двух экземплярах)		
Фактическая численность работников (на последнюю отчетную дату)		
Фактическая численность работников художественного и артистического персонала (на последнюю отчетную дату) (прилагается информация о составе, уровне образования, опыте и компетентности участников творческого проекта)		
Основные источники доходов организации (не менее трех) за предыдущий год, в тыс. рублей (прилагаются: отчет о финансовых результатах деятельности учреждения и бухгалтерский баланс государственного (муниципального) учреждения)		
1.	Наименование творческого проекта:		

			

			
2.	Краткое описание творческого проекта и ожидаемый социально-культурный эффект от его реализации:		

			

			
3.	Количественные и качественные характеристики работ, выполняемые в рамках реализации творческого проекта:		

			

4.	Поэтапный план выполнения творческого проекта: прилагается		
5.	Сумма государственной поддержки (гранта) в соответствии с прилагаемой к заявке сметой затрат на реализацию творческого проекта с обоснованием размера указанных
		
	затрат:			
6.	Письменное согласие органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (муниципального органа), осуществляющего функции и полномочия учредителя театра, на участие театра в конкурсном отборе творческих проектов с указанием объемов финансирования творческого проекта за счет средств соответствующего бюджета: прилагается		
7.	Показатели ожидаемой результативности реализации творческого проекта:		

			
			
8.	Сроки реализации творческого проекта:		

					
(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	М.П.