Приложение № 12
к Правилам внутреннего распорядка в местах отбывания административного ареста
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме передач
От гр.
	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей)
	,
(точный адрес места жительства)

(какое имеет отношение к лицу, подвергнутому административному аресту)
Прошу принять передачу для  
(фамилия, имя, отчество)
Опись предметов передачи
№ п/п	Наименование продуктов
или вещей	Вес, кг	Количество	Примечания	
1	2	3	4	5	

Подпись заявителя

“		”		20		г.	
Передачу разрешил	
(Ф.И.О., должность сотрудника)
Передачу принял
(подпись сотрудника, принявшего передачу)
Передачу получил(а)
(подпись лица, получившего передачу)
“		”		20		г.