Приложение № 19
к Порядку учета и списания вещевого имущества в учреждениях, организациях и органах
уголовно-исполнительной системы
УТВЕРЖДАЮ
Начальник  
(наименование учреждения, организации и органа УИС)

(специальное звание)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

М.П. “		”		20		г.	
АКТ
технического состояния материальных ценностей
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
Члены комиссии:  
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
Произвела осмотр  

1. Тип  

2. Заводской номер  

3. Дата выпуска  

4. Назначенный ресурс (часов)  

5. Назначенный срок службы (лет)  

6. Наработка с начала эксплуатации (часов)  

7. Количество ремонтов  

8. Дата последнего ремонта  

9. Межремонтный ресурс (часов)  

10. Межремонтный срок службы (лет)  

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта  

12. Дата консервации  

13. Остаток назначенного ресурса (час., %)  

14. Остаток назначенного срока службы (лет)  

15. Остаток межремонтного ресурса (час., %)  

16. Остаток межремонтного срока службы (лет)  

Вывод комиссии: относятся к		категории, технически исправны (неисправны)	
и подлежат реализации.
Председатель:				
	(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	

Члены комиссии:				
	(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	

(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	

Заключение старшего начальника				
	(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.