Приложение № 5
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
Бланк организации
ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ
о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка

(орган опеки и попечительства)

(номер анкеты ребенка)
Дата поступления изменений		
	(число, месяц, год)	
Дата передачи изменений		
	(число, месяц, год)	
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  
(число, месяц, год)

(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения)

(текст дополнений и изменений)

(реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и изменения)
Сотрудник органа опеки
и попечительства				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей *

Дата поступления изменений о ребенке в региональный банк данных о детях, оставшихся без попечения

родителей * “		”		20		года.