Приложение № 2
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
Бланк организации
АКТ
об оставлении ребенка в организации

(наименование организации)
Составлен “		”		2		г.	
Родители (единственный родитель)  

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
“		”		2		года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:	

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес родителей (единственного родителя) записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность

(ненужное зачеркнуть):		серия		№		,	
выдан  	)

поместили(л/ла) ребенка  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
“		”		2		года рождения,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов (матери (отца) ребенка/
на основании предъявленного документа: (ненужное зачеркнуть)  

серия		№		, выдан		)	

“		”		2		г. в организацию на срок		в связи с	
	.
(указать причину помещения ребенка в организацию)
За время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель) ребенка:

(необходимо указать, посещали (не посещали) ребенка родители (единственный родитель)

или интересовались (не интересовались) его условиями жизни и воспитания в организации иными

способами; участвовали (не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании или выполнении

иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка; реквизиты документов

организации или иные сведения по информированию родителей (единственного родителя) по вопросу
	.
возврата им ребенка в семью)
По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного родителя),  

(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались в организацию для возвращения им

ребенка или иные основания, по которым ребенок остается в организации)
Руководитель организации				
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))		Подпись	
М.П.