Приложение № 19
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
ИНФОРМАЦИЯ
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью
Имя		Пол		
Месяц, год рождения  

Приметы  
(цвет глаз, цвет волос)
Особенности характера  

Цвет глаз		Цвет волос		
Этническое происхождение  

Состояние здоровья  

Физическое развитие  

Умственное развитие  

Наличие (отсутствие) инвалидности  

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:
Имя		год рождения		
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).
Возможные формы семейного устройства  

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
М.П.