Приложение № 18
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
Бланк организации,
подготовившей отчет.
Дата составления отчета
ОТЧЕТ
об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя
Ф.И.О. (отчество – при наличии) ребенка после усыновления (удочерения)  

Пол ребенка  

Дата рождения после усыновления (удочерения)  

Дата усыновления (удочерения)  

Дата вступления в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении)  

Ф.И.О. (отчество – при наличии) ребенка до усыновления (удочерения)  

Дата рождения до усыновления (удочерения)  

Место жительства до усыновления (субъект Российской Федерации)  

Ф.И.О. (отчество – при наличии) усыновителей, их возраст  

Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон  

Место работы усыновителей, адрес, телефон  

Ф.И.О. (отчество – при наличии), должность лица, проводившего обследование  

Дата проведения обследования  

Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось  

Дата следующего обследования  

1. Обеспечение потребностей ребенка.
(Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются на момент проверки, указать, что требуется предпринять, что было сделано (не сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования.)
Здоровье: физическое развитие – рост, вес, проблемы, принятые меры, прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки.
Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения образовательных программ, тип образовательной организации, дополнительное образование (указать, какие образовательные организации дополнительного образования детей посещает ребенок; указывается в зависимости от возраста ребенка).
Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм, кружкам, спорту.
Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, восприятие советов усыновителей.
Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться, решать социальные и бытовые проблемы.
2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка.
Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка – в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи.
Обеспечение безопасности ребенка: отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., оценка усыновителями риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и в других местах.
Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение, требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло.
3. Факторы семьи и окружения.
Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории семьи усыновителей – кто живет в доме и как это влияет на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, об изменении гражданского статуса или семейного положения усыновителей, семейные ценности и традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и между собой, влияние этих отношений на ребенка.
Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями.
Жилье.
Жилищно-бытовые условия проживания семьи:
общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья; санитарно-гигиеническое состояние – хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное; дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни.
Наличие у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий, игрушек, книг, режима дня и питания.
Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы, изменения в работе и как это влияет на ребенка.
Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря, игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных кружков, школ.
Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных организаций, организаций культуры, медицинских организаций и т.п.
Выводы:
1. Сформулировать, что требуется обеспечить (по 3-м разделам – потребности ребенка, способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать (изменить) усыновителям.
2. Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку и кто ее предоставит.
Выводы: оценка успешности усыновления:  	.

Ф.И.О. (при наличии), подпись лица, составившего отчет
М.П.

Примечания:
1. При составлении отчета необходимо соблюдать конфиденциальность.
2. При усыновлении (удочерении) иностранными гражданами, гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими за пределами Российской Федерации, лицами без гражданства ребенка, являющегося гражданином Российской Федерации, отчет готовится на бланке компетентного органа, взявшего на себя соответствующие обязательства. К отчету прилагаются фотографии ребенка на момент составления отчета.