Приложение № 3
к Методическим рекомендациям
по вопросам, связанным с выдвижением и регистрацией кандидатов,
списков кандидатов на выборах в органы государственной
власти субъектов Российской Федерации и органы
местного самоуправления
(в ред. Постановлений ЦИК России 
от 16.12.2015 № 318/1815-6, от 18.05.2016 № 7/58-7)
(рекомендуемая форма)
в  
(наименование избирательной комиссии)

Заявление
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом 1  
(наименование выборной должности/

наименование выборного органа)
	.
(сведения о субъекте выдвижения – наименование избирательного объединения/“в порядке самовыдвижения”)
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую 2

	.
(наименование выборной должности/наименование выборного органа)
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия 3		.	
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –						года, место рождения –		
	(день)		(месяц)		(год)			

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина

Российской Федерации)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность –  
(серия, номер паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
	,

ИНН 4 –		гражданство –		
	(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)			
профессиональное образование 5 –  
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

	,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

или службы – род занятий)
	,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего 

представительного органа, депутатом которого является кандидат)
	,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
	,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

	,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

			
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом
собственноручно)	

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	
1 Для кандидата на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), главы муниципального образования после слова “кандидатом” указывается “на должность” и наименование должности в соответствии с уставом (иным нормативным правовым актом) субъекта Российской Федерации, уставом (иным нормативным правовым актом) муниципального образования.
Для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования после слова “кандидатом” указывается “в депутаты” и наименование выборного органа;
для кандидата по одномандатному (многомандатному) избирательному округу, после слова “по” указывается наименование и номер одномандатного (многомандатного) избирательного округа;
для кандидата, выдвинутого избирательным объединением в составе списка кандидатов по единому избирательному округу, после слов “в составе” указывается наименование списка кандидатов с указанием избирательного округа в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации, нормативными правовыми актами муниципального образования;
далее указываются сведения о субъекте выдвижения:
для кандидата, выдвинутого избирательным объединением, – слова “избирательному объединению” и наименование избирательного объединения;
для кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения, – слова “в порядке самовыдвижения”.
2 Для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования после слова “несовместимую” указывается “со статусом депутата” и наименование выборного органа. Для кандидата на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), главы муниципального образования после слова “несовместимую” указывается “с замещением выборной должности” и наименование должности в соответствии с уставом (иным нормативным правовым актом) субъекта Российской Федерации, уставом (иным нормативным правовым актом) муниципального образования.
3 В соответствии с ч. 9 – 10 ст. 32 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации” (далее – Федеральный закон “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”):
для кандидата на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), главы муниципального образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения, указывается: “какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность  	”;
(наименование выборной должности)
для кандидата на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), главы муниципального образования, выдвинутого избирательным объединением, указывается: “другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность  
(наименование выборной должности)
и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.”;
для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, выдвинутого избирательным объединением на выборах, проводимых только по единому избирательному округу, указывается: “другому избирательному объединению на включение меня в состав списка кандидатов на

	.”;
(наименование выборов)
для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения на выборах, проводимых только по одномандатным (многомандатным) избирательным округам, указывается: “какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на

(наименование выборов)
и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному (многомандатному) избирательному округу.”;
для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, выдвинутого избирательным объединением на выборах, проводимых только по одномандатным (многомандатным) избирательным округам, указывается: “другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на

(наименование выборов)
и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.”;
для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения на выборах, проводимых как по единому, так и по одномандатным (многомандатным) избирательным округам, указывается: “какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на  
(наименование выборов)
и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному (многомандатному) избирательному округу.”;
для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, выдвинутого избирательным объединением на выборах, проводимых как по единому, так и по одномандатным (многомандатным) избирательным округам, указывается: “другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на  
(наименование выборов)
и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.”.
4 При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова “ИНН –” не воспроизводятся.
5 При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова “профессиональное образование –” не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер.
Примечание. 1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”).
4. В строке “вид документа” указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
5. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова “, снята” и дата снятия или слова “, погашена” и дата погашения указываются после слов “имелась судимость –”. Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов “имеется судимость –”.