Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте
(пункт 29)
(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 № 367)

(наименование лицензирующего органа)
от  

(указывается должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица, наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или Ф.И.О. физического лица, а также почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий  

(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, местонахождение (адрес) юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), место жительства (адрес) физического лица)

					
(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П. (при наличии печати)