Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте
(пункты 27, 28)
(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 № 367)
Дата				
Регистрационный №			(наименование органа лицензирования)	
				
ЗАЯВЛЕНИЕ
						
1. О выдаче копии лицензии			3. О прекращении действия лицензии			
						
2. О выдаче дубликата лицензии						
						
(нужное отметить)
	4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии			

5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя		
6. Местонахождение (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица		
7. ИНН		
8. В случае выдачи дубликата лицензии – реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины		

Приложение на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)				
“		”		20		г.	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии печати)