Приложение
Утверждена
постановлением Правления ПФР от 26 мая 2014 г. № 126п
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявления об отказе от финансирования накопительной части
трудовой пенсии и направлении на финансирование страховой части трудовой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
								
(число, месяц, год рождения)
Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)
прошу аннулировать ранее поданное мной заявление об отказе от финансирования накопительной части трудовой пенсии и направлении на финансирование страховой части трудовой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса и направлять на финансирование накопительной части трудовой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса

Подпись
Дата заполнения заявления
Служебные отметки		Место удостоверительной надписи