Приложение 2
к Указанию Банка России
от 17.05.2014 № 3263-У
“О формах и сроках представления в Банк России документов, содержащих отчет о микрофинансовой деятельности и отчет о персональном составе руководящих органов микрофинансовой организации”
Форма отчета
о персональном составе руководящих органов
микрофинансовой организации по состоянию на “		”				г.	
Раздел 1. Общие сведения о микрофинансовой организации
Номер строки	Наименование строки	Сведения о микрофинансовой организации	
1	2	3	
1.1	Полное фирменное наименование микрофинансовой организации		
1.2	Организационно-правовая форма микрофинансовой организации		
1.3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) микрофинансовой организации		
1.4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) микрофинансовой организации		
1.5	Регистрационный номер в государственном реестре микрофинансовых организаций		
1.6	Место нахождения микрофинансовой организации		
1.7	Адрес фактического нахождения микрофинансовой организации		
1.8	Адрес для получения почтовой корреспонденции		
1.9	Номер телефона		
1.10	Номер факса		
1.11	Адрес электронной почты		
1.12	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на котором размещены правила предоставления микрозаймов		
Раздел 2. Сведения о персональном составе руководящих органов
микрофинансовой организации
Номер строки	Наименование строки	Сведения о лицах, входящих в персональный состав руководящих органов микрофинансовой организации	
1	2	3	
Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени микрофинансовой организации	
2.1	Фамилия, имя, отчество		
2.2	Дата рождения		
2.3	Гражданство		
2.4	Данные документа, удостоверяющего личность		
2.5	Адрес места регистрации		
2.6	Адрес места жительства		
2.7	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
2.8	Наименование должности		
2.9	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия		
Сведения о персональном составе органов управления микрофинансовой организации (при наличии)	
2.10	Фамилия, имя, отчество		
2.11	Дата рождения		
2.12	Гражданство		
2.13	Данные документа, удостоверяющего личность		
2.14	Адрес места регистрации		
2.15	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
2.16	Наименование должности		
2.17	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия		
Сведения о лицах, которые прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ним договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) микрофинансовой организации, имеют право распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал микрофинансовой организации	
2.18	Полное фирменное наименование организации на русском языке или фамилия, имя, отчество физического лица		
2.19	Дата рождения (для физического лица)		
2.20	Гражданство (для физического лица)		
2.21	Данные документа, удостоверяющего личность (для физического лица)		
2.22	Место нахождения (для юридического лица), гражданство, место регистрации (страна, город или населенный пункт) (для физического лица)		
2.23	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
2.24	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
2.25	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации		
2.26	Процент голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал микрофинансовой организации, которым имеет право распоряжаться лицо		

Руководитель		(Ф.И.О.)	

Главный бухгалтер		(Ф.И.О.)	

“		”				г.