Приложение
к Положению Банка России
от 18 февраля 2014 года № 416-П
“О порядке и критериях оценки финансового положения физических лиц – учредителей (участников) кредитной организации и физических лиц, совершающих сделки, направленные на приобретение акций (долей) кредитной организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников) кредитной организации”
(в ред. Указаний Банка России
от 15.04.2016 № 3999-У, 
от 05.04.2017 № 4344-У)
В  
наименование территориального учреждения Банка России (Департамент надзора за системно значимыми кредитными организациями Банка России или Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России)
Сведения
для оценки финансового положения физического лица

(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) физического лица – полностью)

(полное фирменное наименование (предполагаемое для создаваемой путем учреждения) кредитной организации, акции (доли) которой приобретаются, и (или) в отношении акционеров (участников) которой устанавливается (установлен) контроль)
Основной государственный регистрационный номер (для действующей кредитной организации)  

Сведения для оценки финансового положения физических лиц, приобретающих (приобретших) акции (доли) кредитной организации:
стоимость приобретаемых (приобретенных – в случае получения последующего
согласия Банка России) акций (долей) кредитной организации (тыс. руб.)  	,

их совокупная номинальная стоимость (тыс. руб.)  	;

стоимость приобретаемых (приобретенных – в случае получения последующего согласия Банка России) акций (долей) кредитной организации (с учетом ранее
приобретенных) (тыс. руб.)  	, их совокупная номинальная стоимость

(тыс. руб.)  	;

доля в уставном капитале кредитной организации после указанного приобретения акций (долей) (с учетом ранее приобретенных) (%)  	.

Сведения для оценки финансового положения физических лиц, устанавливающих (осуществляющих) контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации:
совокупная номинальная стоимость акций (долей) кредитной организации, принадлежащих акционерам (участникам) кредитной организации, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.)  	;

доля в уставном капитале кредитной организации, принадлежащая акционерам (участникам) кредитной организации, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%)  	.

РАЗДЕЛ I
ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Место жительства  	.
(почтовый индекс, адрес места жительства (регистрации))
Документ, удостоверяющий личность  	.
(вид документа, кем и когда выдан, дата рождения, место рождения владельца документа)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты и органа, выдавшего документ
	.

Банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований кредитных организаций)
	.

ИНН (при наличии)  	.

Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица гражданства указывается: “лицо без гражданства”)  	.

Номер телефона (факса), по которому со мною можно связаться в рабочее время
	.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТИИ (НАМЕРЕНИИ УЧАСТИЯ) ЛИБО О ПОЛУЧЕННЫХ ОТКАЗАХ В ПРИОБРЕТЕНИИ АКЦИЙ (ДОЛЕЙ) КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
И (ИЛИ) СОВЕРШЕНИИ СДЕЛОК, НАПРАВЛЕННЫХ НА УСТАНОВЛЕНИЕ КОНТРОЛЯ В ОТНОШЕНИИ АКЦИОНЕРОВ (УЧАСТНИКОВ) КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Подраздел I.	Сведения о рассмотрении в настоящее время документов на согласование приобретения мною акций (долей) кредитных организаций и (или) совершения сделки (сделок), направленной (направленных) на установление контроля в отношении акционеров (участников) кредитных организаций, а также о проведении проверки правомерности участия и оплаты акций (долей) кредитных организаций 1
№
п/п	Наименование кредитной
организации	Дата подачи документов (дата оплаты акций (долей) в уставном капитале)	Стоимость
приобретаемых (приобретенных) акций (долей) кредитной организации и (или) общая номинальная стоимость акций (долей), принадлежащих акционерам (участникам) кредитной организации, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль
(тыс. руб.)	Размер
приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале кредитной организации и (или) доли в уставном капитале кредитной организации, принадлежащей акционерам (участникам), в отношении которых устанавливается (установлен) контроль
(%)	Наименование территориального учреждения Банка России, рассматривающего документы (Департамент надзора за системно значимыми кредитными организациями Банка России или Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России)	
1	2	3	4	5	6	

Подраздел II.	Сведения о полученных отказах в приобретении мной акций (долей) кредитных организаций и (или) в совершении сделки (сделок), направленной (направленных) на установление контроля в отношении акционеров (участников) кредитных организаций, за период, за который представляются Сведения
№
п/п	Наименование кредитной организации	Дата подачи документов	Стоимость
приобретаемых (приобретенных) акций (доли) кредитной организации и (или) номинальная стоимость акций (доли), принадлежащих акционерам (участникам) кредитной организации, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль
(тыс. руб.)	Размер
приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале кредитной организации или доли в уставном капитале кредитной организации, принадлежащей акционерам (участникам), в отношении которых устанавливается (установлен) контроль
(%)	Дата отказа	Основание отказа	Наименование территориального учреждения Банка России, установившего основания для отказа (Департамент надзора за системно значимыми кредитными организациями Банка России или Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России)	
1	2	3	4	5	6	7	8	

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДОСТАТОЧНОСТИ СОБСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ПОДТВЕРЖДЕННЫЕ ИСТОЧНИКАМИ ИХ
ПРОИСХОЖДЕНИЯ ЗА ПЕРИОД С “		”		ГОДА ПО “		”		ГОДА	

№
п/п	Виды доходов, расходов и обязательств	Величина доходов
(расходов)2 и обязательств 3
(тыс. руб.)	
1	2	3	
1	Глава 1. Сведения о доходах		
2	Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству		
3	Доход от предпринимательской деятельности		
4	Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):		
	а)		
	б)		
	…		
7	ИТОГО по главе 1:		
8	Глава 2. Сведения о расходах		
9	Сумма уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации 4		
10	Сумма уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранных государств 4		
11	Сумма налогов, обязанность по уплате которых не прекращена в связи с тем, что установленный срок их уплаты не наступил 4		
12	Сумма, подлежащая взысканию на основании исполнительных документов		
13	Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами)		
14	Величина вложений физического лица:
в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо 5;
в акции (доли) кредитных организаций 5		
15	Сумма собственных средств физического лица, указанная в полученном, но не реализованном предварительном согласии Банка России на приобретение акций (долей) кредитных организаций, или неиспользованная часть этой суммы, если предварительное согласие Банка России было реализовано частично		
16	Иные фактически произведенные расходы (указать вид расхода)6:		
	а)		
	б)		
	…		
17	ИТОГО по главе 2:		
18	Величина превышения доходов над расходами
(строка 7 минус строка 17)		
19	Глава 3. Сведения об обязательствах 7		
20	Кредитор (иное юридическое или физическое лицо, перед которым имеется обязательство), срок обязательства, сумма обязательства 8		
21	ИТОГО по главе 3:		

РАЗДЕЛ IV
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, в том числе на праве общей (долевой, совместной) собственности, на дату, предшествующую дате представления Сведений (в случае получения последующего согласия Банка России – дате оплаты по сделке (сделкам), направленной (направленным) на приобретение акций (долей) кредитной организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников) кредитной организации); при проверке правомерности оплаты акций (долей) кредитной организации – дате оплаты акций (долей):
Подраздел I. Недвижимое имущество
№
п/п	Вид и наименование имущества 9	Основание приобретения 10	Форма собственности 11	Фактический адрес	Параметры, характеризующие недвижимое имущество (в том числе площадь здания, строения, земельного участка и так далее)	Стоимость (по цене приобретения или по данным организации технической инвентаризации или рыночная стоимость)
(тыс. руб.)12	
1	2	3	4	5	6	7	

Подраздел II. Транспортные средства
№
п/п	Вид и марка транспортного средства 13	Основание приобретения 14	Форма собственности 15	Место регистрации	Стоимость (по цене приобретения или рыночная стоимость)
(тыс. руб.)	
1	2	3	4	5	6	

Подраздел III. Денежные средства в кредитных организациях (банках)
№
п/п	Полное фирменное наименование и фактический адрес кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете
(тыс. руб.)16	
1	2	3	4	5	6	

Подраздел IV.	Ценные бумаги и иное участие в коммерческих организациях, кооперативах, фермерских хозяйствах
Глава 1.	Акции и иное участие в коммерческих организациях, кооперативах, фермерских хозяйствах
№
п/п	Полное фирменное наименование, организационно-правовая форма коммерческой организации или наименование производственного, сельскохозяйственного кооператива или фермерского хозяйства 17	Фактический адрес	Уставный (складочный) капитал
(тыс. руб.)18	Доля в уставном (складочном) капитале коммерческой организации или пай члена производственного, в том числе сельскохозяйственного кооператива, или доля в имуществе фермерского хозяйства)19	Основание 20	
1	2	3	4	5	6	

Глава 2. Иные ценные бумаги
№
п/п	Ценная бумага 21	Эмитент, выпустивший ценную бумагу	Номинальная стоимость ценной бумаги
(тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость
(тыс. руб.)22	
1	2	3	4	5	6	

ИТОГО по подразделу IV “Ценные бумаги и иное участие в коммерческих организациях, кооперативах, фермерских хозяйствах” – суммарная стоимость ценных бумаг, долей участия
в уставных (складочных) капиталах коммерческих организаций, паев члена производственного, в том числе сельскохозяйственного кооператива, долей в имуществе фермерского хозяйства (тыс. руб.)  	.

ИТОГО по разделу IV “Сведения об имуществе” (тыс. руб.)  	.

РАЗДЕЛ V
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ДОСТОВЕРНОСТИ ИНФОРМАЦИИ
Я,  	(фамилия, имя и отчество

(в случае если имеется) полностью, подпись 23):
с проверкой Банком России в лице территориального учреждения Банка России (Департамента надзора за системно значимыми кредитными организациями Банка России или Департамента допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России) достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним документов согласен (согласна);
обязуюсь представить по запросу территориального учреждения Банка России (Департамента надзора за системно значимыми кредитными организациями Банка России или Департамента допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России) данные, поясняющие информацию, указанную в Сведениях, или иную дополнительную информацию, необходимую для оценки финансового положения;
свидетельствую, что перечисленные мною в разделах I и IV настоящих Сведений банковские счета не находятся под арестом;
подтверждаю, что право распоряжения доходами (имуществом), заявленными мною в Сведениях, не ограничено (не обременено).
Достоверность и в случаях, предусмотренных настоящим Положением, полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.
“		”		20		года		
(подпись лица, представившего Сведения)
Приложения (опись приложенных документов с указанием количества листов):

“		”		20		года		
(подпись лица, принявшего Сведения)