Приложение 4
к Положению Банка России
от 3 апреля 2014 года № 417-П
“Об оценке соответствия деятельности негосударственного пенсионного фонда требованиям к участию в системе гарантирования прав застрахованных лиц”
Банк России
107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12
Заявление
о заключении договора (договоров) доверительного управления
с управляющей компанией (управляющими компаниями), соответствующей (соответствующими) требованиям абзаца шестнадцатого статьи 36.14 Федерального закона от 7 мая 1998 года № 75-ФЗ “О негосударственных пенсионных фондах”
Настоящим		(		),	
(указывается полное фирменное наименование и сокращенное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда)
лицензия на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию  	,
(дата выдачи и номер)
заявляет о заключении договора (договоров) доверительного управления только с управляющей компанией (управляющими компаниями), соответствующей (соответствующими) требованиям абзаца шестнадцатого статьи 36.14 Федерального закона от 7 мая 1998 года № 75-ФЗ “О негосударственных пенсионных фондах”.
Единоличный исполнительный орган негосударственного пенсионного фонда				
	(Подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Главный бухгалтер негосударственного пенсионного фонда				
	(Подпись)		(Ф.И.О.)	

Контролер (руководитель службы внутреннего контроля) негосударственного пенсионного фонда				
	(Подпись)		(Ф.И.О.)