Приложение № 2 к письму
от 18.03.2014 № 15-4/10/2-1777
Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО
по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
№		от “		”		20		г.	

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
					
(шифр пациента)		(дата рождения)		(возраст пациента)	

(период проведения ЭКО)		(результат проведенного лечения)	

(руководитель медицинской организации)	М.П.	(Ф.И.О.)